Эктопическая или внематочная беременность (ВБ) – это беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка прививается не в полости матки, а за ее пределами. Эктопическая беременность является у женщин репродуктивного возраста одной из главных причин внутреннего кровотечения. Встречается до 13% случаев. За последнее время отмечается увеличение частоты заболевания и снижение риска летального исхода от данной патологии. Росту ВБ способствуют раннее начало половой жизни, процессы урбанизации, увеличение числа женщин с заболеваниями, которые передаются половым путем.

Классификация

В зависимости от того, где расположено плодное яйцо, ВБ подразделяют на:

  • Трубную. В абсолютном большинстве случаев (99,5%) имплантация оплодотворенной яйцеклетки отмечается в одном из отделов маточной трубы:
    • ампулярном;
    • истмическом;
    • интерстициальном.
  • Яичниковую (0,1-0,2%).
  • Брюшную (0,3%).
  • Беременность в рудиментарном роге матки (0,5%).
  • Шеечную беременность (0,01%).
  • В области фимбрий.

Наиболее часто имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит в маточной (фаллопиевой ) трубе.

Изображение 1

К редко встречающимся формам можно отнести яичниковую беременность, которая может протекать в двух вариантах: интрафолликулярная (развивается внутри фолликула) и эпиофоральная (на поверхности яичника). Следующей редкой формой является беременность в зачаточном роге матки. Можно отнести последнюю к эктопической разновидности маточной беременности.

Брюшная встречается чуть чаще, чем яичниковая. Различают первичную и вторичную брюшную беременность. При первичной имплантация происходит на сальнике, брюшине и других внутренних органах. Вторичная ВБ развивается как исход трубной беременности: когда плодное яйцо изгоняется из трубы и внедряется вторично в брюшной полости.

Появление и развитие

Возникновение эктопической беременности происходит из-за нарушения транспортной функции маточных труб либо наличия патологии со стороны яйцеклетки . По мнению многих авторов, транспортная функция нарушается в результате анатомических изменений в стенке фаллопиевой трубы или в области малого таза. Эти изменения возникают в основном как исход инфекционного процесса в органах малого таза.

Инфекция в слизистой оболочке фаллопиевой трубы приводит к нарушению перистальтики и уменьшению ее просвета, а также к хроническим воспалительным болезням органов малого таза. При последних, как правило, поражаются обе фаллопиевы трубы.

Если раньше считали, что преобладающую роль играет неспецифическая инфекция, которая возникает после перенесенного аппендицита, внутриматочной контрацепции и диагностических вмешательств, абортов, осложнившихся родов или послеродового периода, то на сегодняшний день бесспорна роль специфической инфекции: хламидиоза, уреаплазмоза, гонореи и туберкулеза.

Сужение маточной трубы, которое приводит к развитию ВБ, может быть обусловлено миомой матки с локализацией в трубном углу, эндометриозом, врожденными дефектами или опухолями трубы. Хирургические вмешательства на фаллопиевых трубах, матке, яичниках и других органах в области малого таза могут быть причиной возникновения ВБ. Многие авторы указывают на половой инфантилизм, при котором трубы длинные, извитые, перистальтика их неполноценна, что способно привести к имплантации вне матки плодного яйца. На сократительную деятельность трубы оказывает влияние гормональное состояние организма. На функцию труб также оказывают воздействие простагландины.

Не исключается изменение транспорта плодного яйца в результате нарушения миграции яйцеклетки:

  • из левого яичника в правую маточную трубу или наоборот;
  • прохождение оплодотворенной яйцеклетки через матку в противоположную трубу.

Картинка 2

Эти состояния чаще связаны с хирургическими вмешательствами на придатках. Среди факторов возникновения ВБ некоторые авторы указывают на повышенную функциональную активность трофобласта. При трубной беременности имплантация плодного яйца происходит в эндосальпинксе.

Отсутствие мощной слизистой и подслизистой оболочки в трубе, яичнике и в брюшной полости приводит к растяжению плодовместилища, а ворсины хориона разрушают подлежащие ткани и кровеносные сосуды, что сопровождается кровотечением. Несмотря на то что мышечный слой трубы гипертрофируется, он не способен обеспечить нормальные условия для развития эмбриона. Обычно на ранних сроках (4–6 неделе беременности ) происходит ее прерывание. В редких случаях она способна продолжаться до 8 недель.

На этом сроке беременности еще не растет живот.

Этапы развития и клинические проявления ВБ

Так как частой формой заболевания является трубная, будут рассмотрены стадии развития плодного яйца при неправильной имплантации. Различают 2 стадии:

  • прогрессирующая внематочная трубная беременность;
  • нарушенная ВБ:
    • по типу трубного выкидыша;
    • по типу разрыва трубы.

Клинические проявления на каждой из стадии, а тем более при каждом виде нарушенной ВБ будут различными. В связи с улучшением диагностики, в последние годы чаще обнаруживают прогрессирующую трубную беременность.

Признаки прогрессирующей трубной ВБ

У пациентки отмечаются признаки беременности (сомнительные и вероятные), а также положительные реакции на беременность.

Сомнительные признаки Вероятные признаки
Задержка менструации. Размягчение и увеличение матки, соответствующее сроку беременности лишь в первые недели. Затем ее рост отстает от предполагаемого срока.
Тошнота, рвота, извращение аппетита. Форма матки практически не меняется.
Нагрубание молочных желез. При прощупывании матка не сокращается.
Молочные выделения из сосков при надавливании. В области придатков слева или справа можно определить опухолевидное образование, иногда с пульсацией сосудов.
Цианоз слизистой оболочки влагалища. -

Нарушение ВБ по типу разрыва фаллопиевой трубы

Беременность, которая нарушилась по типу разрыва трубы, для диагностики обычно не представляет трудностей. В таких случаях наблюдается массивное кровотечение в брюшную полость. Характерно острое начало болезни. Данное состояние характеризуется целым спектром разных симптомов. Их описание:

  • задержка менструации;
  • нагрубание молочных желез, поэтому может болеть грудь;
  • сильные постоянные боли в нижних отделах живота слева или справа с возможной иррадиацией в задний проход и ногу, плечо, лопатку, подреберье;
  • редкие головные боли, головокружение;
  • слабость, обмороки;
  • тошнота, рвота;
  • холодный пот;
  • ощущение давления на прямую кишку;
  • расстройства со стороны мочевыделительной системы (учащенное или болезненное мочеиспускание, анурия или олигоурия);
  • расстройства кишечника;
  • бледность кожи и слизистых оболочек;
  • тахикардия и пульс слабого наполнения;
  • пониженное артериальное давление;
  • сухость во рту;
  • затрудненное дыхание;
  • напряжение мышц передней брюшной стенки;
  • притупление перкуторного звука и другие признаки, указывающие на свободную жидкость в животе;
  • вздутие живота ;
  • болезненность в нижних отделах живота при прощупывании;
  • положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина–Блюмберга) в месте разрыва трубы.

Нарушение ВБ по типу трубного выкидыша

При данном типе прерывания беременности клинические проявления развиваются очень медленно и зависят от интенсивности кровотечения. Часто протекает длительно, при общем удовлетворительном состоянии пациентки. Задержка менструации около 7-10 дней. Женщины жалуются на схваткообразные боли внизу живота, иногда сопровождающиеся обморочными состояниями. Боли при внематочной беременности усиливаются при физическом напряжении, половой связи и акте дефекации.

Картинка 3

Через 2-3 дня после начала болей из половых путей появляются мажущие кровянистые выделения, которые с небольшими перерывами могут продолжаться 2-3 недели. Характерный симптом трубного аборта - это прогрессирующая анемия.

При осмотре больной выявляются бледность кожи и слизистых оболочек. Обычно напряжение мышц живота не определяется. Если кровотечение значительно, тогда развиваются симптомы раздражения брюшины. Пульс обычно ритмичный. Чаще регистрируется нормальное артериальное давление, иногда оно несколько понижено.

Диагностика

Диагноз ВБ можно установить на основании жалоб женщины (задержка менструации, боли в нижних отделах живота, кровянистые выделения из половых путей ). Пациентки отмечают ранее перенесенное бесплодие, операции или воспалительные заболевания органов малого таза. Поставить диагноз помогают результаты влагалищного исследования (увеличенная размягченная матка, опухолевидное образование или пастозность в области придатков).

Кульдоцентез выполняется для обнаружения в брюшной полости свободной крови. В пунктате она темного цвета, не свертывается и содержит мелкие сгустки. Если имеются спайки, то в пунктате содержимое может отсутствовать, что не снимает диагноза ВБ.

Выполняют тест для оценки уровня ХГЧ в крови (положителен во всех случаях ВБ) и в моче (тест положителен в 50% случаев ). При нормальной беременности уровень ХГЧ в крови удваивается каждые 2 суток.

УЗИ органов малого таза позволяет обнаружить наличие в маточной трубе плодного яйца. Наиболее точные результаты доктор получает с помощью трансвагинального датчика.

Лапароскопия является эффективным диагностическим методом, который дает возможность осмотреть придатки матки. Если в сохранении маточной беременности женщина не заинтересована, то для диагностики можно выполнить гистологическое исследование соскоба эндометрия.

Лечение

Основным и, пожалуй, единственным эффективным методом лечения ВБ является хирургическое вмешательство. Если ВБ нарушается путем разрыва трубы и сопровождается значительным кровотечением в брюшную полость, то сразу же необходимо приступать к операции и одновременно проводить реанимационные мероприятия, которые направлены на возмещение потерянного объема крови.

У большинства пациенток при трубной беременности можно выполнять пластические операции на трубах с целью сохранения репродуктивной функции. Осуществление таких операций возможно при желании сохранения детородной функции, удовлетворительном состоянии женщины, отсутствии большой кровопотери. Такие операции следует проводить с помощью микрохирургической техники.

Возможно применение консервативной медикаментозной терапии, но она эффективна на ранних сроках. Назначаются лекарственные средства (Метотрексат, Мефипристон), которые приводят к резорбции плодного яйца.