Нарушение свертываемости - это часто встречаемое состояние в медицине. Для диагностики проблем со свертываемостью применяют анализ, который называется коагулограммой крови. Данный анализ часто назначается беременным женщинам, пациентам перед операцией, а также людям, жалующимся на повышенную кровоточивость или имеющим симптомы повышенного тромбообразования. В зависимости от количества исследуемых показателей, коагулограмма может быть малой и развернутой. Для расшифровки анализа требуются специальные знания, поэтому для трактовки результатов необходимо обратиться к грамотному врачу-специалисту.

Что такое коагулограмма?

Коагулограмма – это разновидность биохимического анализа крови, который позволяет оценить систему гемостаза (свертывания крови) в организме человека.

В здоровом организме жидкое состояние крови является результатом взаимодействия множества факторов, которые обуславливают процессы свертывания и препятствуют их развитию. Нарушение этого равновесия может быть связано со многими причинами.

Иллюстрация 1

Выделяют два звена системы гемостаза – сосудисто-тромбоцитарное и плазменно-коагуляционное. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз – это процесс свертывания крови благодаря склеиванию тромбоцитов (кровяных пластинок) и сужению сосудов. Данный вид гемостаза способен остановить кровотечение, которое возникает только при ранении мелких сосудов. Плазменно-коагуляционный гемостаз представляет собой процесс образования кровяного сгустка за счет белков, которые называются факторами свертывания крови. Всего существует 15 факторов свертывания, названия которых представлены в таблице.

Порядковый номер Название неактивного фактора Название активированного фактора
1 Фибриноген Фибрин
2 Протромбин Тромбин
3 - Тканевой тромбопластин
4 - кальций
5 Проакцелерин Акцелерин
6 Исключен из классификации -
7 Проконвертин Конвертин
8 Антигемофильный глобулин А Название то же, что и у неактивного фактора
9 Антигемофильный глобулин В Название то же, что и у неактивного фактора
10 Фактор Стюарта-Прауэра Название то же, что и у неактивного фактора
11 Антигемофильный глобулин С Название то же, что и у неактивного фактора
12 Фактор Хагемана Название то же, что и у неактивного фактора
13 Профибриназа Фибриназа
14 Прекалликреин Калликреин
15 Высокомолекулярный кининоген Высокомолекулярный кинин

В норме они находятся в неактивном состоянии, но при возникновении повреждения сосуда склеиваются между собой, образуя тонкую сеточку. В этой сеточке застревают клетки крови, формируя тромб (кровяной сгусток). С помощью данного вида свертывания крови может быть остановлено кровотечение из крупного сосуда.

Как подготовиться к исследованию

Для получения достоверных результатов коагулограммы необходимо соблюдать некоторые простые правила:

  • Исследование должно выполняться только натощак (голодание не менее 8 часов, достаточно ночного голодания во время сна).
  • Перед исследованием не стоит курить, употреблять алкоголь.
  • Перед сдачей анализа стоит исключить повышенные физические и эмоциональные нагрузки.
  • Женщинам не рекомендуется сдавать анализ во время менструации.

Сроки выполнения анализа

Обычно результат исследования готов уже через одни сутки. Если анализ сдается в одной больнице, а исследование проводится в лаборатории другой клиники, то на ожидание результатов может уйти несколько дней (ввиду необходимости времени для транспортировки крови в лабораторию).

 

В настоящее время существуют методы, которые позволяют получить ответ уже через 15-30 минут. Следует заметить, что цена за выполнение анализа данным способом существенно выше.

Оценка сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Данный вид свертывания крови оценивается с помощью следующих показателей:

  • Проба щипка. Кожу под ключицей собирают в складку и делают щипок. У здоровых людей отсутствуют кровоподтеки сразу после и через 24 часа после проведения пробы.
  • Проба жгута. На плечо накладывают манжету тонометра (прибора для измерения давления). Затем нагнетают в ней давление до 80 мм рт. ст. и поддерживают данные значения в течение 5 минут. Проба оценивается по количеству петехий (мелких синячков), которые образуются на предплечье пациента. Если их больше 10, то это говорит о несостоятельности данного звена гемостаза.
  • Время кровотечения по Дьюку. Специальной иглой (иглой Франка) прокалывают кожу пальца или мочки уха и засекают время до остановки кровотечения (место прокола постоянно промакивают фильтровальной бумажкой). В норме это время не должно превышать 3 минуты. При времени кровотечения больше 3 минут делают заключение о неполноценности данного звена гемостаза.
  • Определение числа тромбоцитов в крови. В норме этот показатель составляет 180-320 х 10 в 9 степени на 1 литр крови. В некоторых лабораториях используется другой интервал для оценки показателей – 150-400 х 10 в 9 степени/л.
  • Агрегация тромбоцитов. Этот показатель определяет функциональные свойства тромбоцитов, их способность слипаться между собой. При некоторых патологиях при нормальном числе тромбоцитов наблюдается повышенная кровоточивость именно из-за наличия их функциональной неполноценности. Существует множество вариантов этого анализа в зависимости от используемых реактивов (веществ, которые необходимы для исследования). В результате анализа обязательно должно быть обозначено, с каким реагентом (АДФ, коллагеном, адреналином, арахидоновой кислотой, ристоицином и др.) проводилось исследование.

Плазменно-коагуляционный гемостаз

Это звено свертывания крови оценивают по основным параметрам.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). В норме данный показатель составляет 30-40 с. У беременных женщин он снижается примерно вдвое до 17-20 с. При лечении препаратом, который называется Гепарин, целевые значения этого показателя составляют 60-80 с. Повышение значений АЧТВ свидетельствует о склонности человека к повышенной кровоточивости, а уменьшение – к повышенному тромбообразованию.

Причины повышения АЧТВ

Гемофилия. Это наследственное заболевание, которым болеют только мальчики. Женщины являются носителем гена заболевания и могут передавать его своим сыновьям. Сами представительницы слабого пола болеют гемофилией крайне редко. Данную патологию часто называют «царской болезнью» из-за того, что ею болели многие представители императорских семей. Если раньше заболевание характеризовалось высокой смертностью в детском и юношеском возрасте от массивных кровотечений, то теперь появились препараты, которые делают людей с подобной патологией неотличимыми от здоровых. Следует заметить, что увеличение АЧТВ может быть и при других врожденных заболеваниях, связанных с дефектом системы свертывания крови (при болезни Виллебранда, дефиците прекалликреина и др.)

Иллюстрация 2

Передозировка Гепарина и других антикоагулянтов (Варфарина, Дабигатрана, Ривароксабана и др.). Гепарин вводится при ряде патологий (например, инфаркте миокарда, хроническом гломерулонефрите, проведении гемодиализа и т. д.) для разжижения крови. Если препарата ввели слишком много, то это приводит к существенному удлинению АЧТВ. Следует напомнить, что для АЧТВ на гепаринотерапии существуют свои нормативы данного показателя.

Заболевания печени. В печени синтезируется большое количество факторов свертывания. При патологии данного органа (гепатитах, циррозе, печеночной недостаточности и др.) также наблюдается увеличение обсуждаемого показателя.

Системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром. Данные патологии являются системными, то есть они затрагивают очень много органов и систем в человеческом организме. Стоит отметить, что антифосфолипидный синдром является частой причиной привычного невынашивания беременности. Эти патологии требуют консультации врача-ревматолога.

Дефицит витамина К. Витамин К называют иногда «зеленым витамином», так как он содержится в зеленых продуктах питания (листьях салата, петрушке, укропе и т. д.). Он участвует в синтезе некоторых факторов свертывания в печени. При нехватке его в организме может увеличиваться АЧТВ.

ДВС-синдром. Данное состояние характеризуется образованием в микрососудах человека маленьких тромбиков (сгустков крови). Это приводит к нарушению питания многих органов кровью и полиорганнной недостаточности. Также при ДВС-синдроме имеется склонность к массивным кровотечениям. Связано это с тем, что все факторы свертывания направлены на образование микротромбов. В таком случае необходимы экстренная госпитализация и лечение пациента. Увеличение АЧТВ наблюдается во второй и третьей фазах данного состояния.

Причины снижения АЧТВ

Беременность. При беременности АЧТВ уменьшается в 2 раза по сравнению с нормой для небеременной женщины. Норматив у беременной составляет 17-20 с.

Иллюстрация 3

ДВС-синдром. Уровень АЧТВ понижен в первой фазе этого страшного заболевания.

Тромбозы и тромбоэмболии. Тромбоз – это образование сгустка крови внутри сосуда, тромбоэмболия – это перенос образовавшегося тромба с током крови. При этих состояниях может нарушаться кровоснабжение одного или нескольких органов, их функции, а в тяжелых случаях может наступить смерть человека.

Протромбиновое время (ПВ)

Данный показатель в норме равняется 11-15 с (у новорожденных детей он выше – 13-18 с). В клинической практике чаще оценивают не само протромбиновое время, а коэффициенты, которые рассчитываются исходя из него. К ним относятся:

  1. 1. Протромбиновый индекс (ПТИ). Этот показатель рассчитывается путем деления протромбинового времени контрольной плазмы (жидкой части крови) на протромбиновое время пациента. Выражается он в процентах. В норме этот показатель составляет 95-115%. Увеличение ПТИ говорит о склонности к повышенному тромбообразованию, а снижение о склонности к повышенной кровоточивости.
  2. 2. Международное нормализованное отношение (МНО). Данный показатель рассчитывается путем деления протромбинового времени пациента на протромбиновое время контрольной плазмы. Выражается он в долях от целого. Данный показатель является обратным ПТИ. Поэтому увеличение МНО говорит о повышенном риске кровотечений, а снижение – о повышенном риске тромбозов (образования тромбов внутри сосудов) и тромбоэмболий (переноса тромба с током крови). Нормальные значения МНО у здорового человека составляют 0,85-1,25. При лечении препаратами типа Варфарина целевые значения МНО составляют 2,0-3,0, а при лечении тем же препаратом человека с пороком сердца – 2,5-3,5. Показатель МНО является более точным, чем значение ПТИ, так как отличается от него не только правилом вычисления, но и реактивами, используемыми для его определения.

Фибриноген

Нормальное значение данного показателя составляет 2-4 г/л. Повышение его говорит о склонности к тромбообразованию, а снижение – к кровоточивости. Очень часто снижение фибриногена наблюдается при патологии печени, так как данный белок синтезируется именно в этом органе.

Повышение показателя часто сопровождает системные заболевания соединительной ткани (системную красную волчанку, системную склеродермию, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит). Следует заметить, что эти причины являются распространенными, но далеко не единственными для изменения уровня фибриногена. Для правильной трактовки результатов следует обратиться к грамотному врачу-специалисту.

Д-димер

Норма данного показателя у здорового человека составляет 0-0,55 мкг/мл. У беременных женщин нормы анализа отличаются в зависимости от срока беременности. Нормативные значения для беременных представлены в таблице.

Иллюстрация 4

Срок беременности Нормальные значения в мкг/мл (мг/л) Нормальные значения в нг/мл
1-13 0-0,55 0-550
13-21 0,2-1,4 200-1400
22-29 0,3-1,7 300-1700
30-35 0,3-3,0 300-3000
Более 35 0,4-3,1 400-3100

Повышение уровня данного маркера является показателем повышенного тромбообразования в организме человека. Снижение значений Д-димера клинического значения не имеет.

Причинами повышения Д-димера могут быть:

  1. 1. Сахарный диабет. В данном случае у беременной может иметься повреждение внутреннего слоя сосудов и повышенная склонность к внутрисосудистому тромбообразованию.
  2. 2. Хронические заболевания почек. При состоянии, которое называется нефротический синдром, также наблюдается повышенная склонность к образованию кровяных сгустков в сосудах.
  3. 3. Преэклампсия. Старое название данного заболевания – «поздний токсикоз». Эта патология в акушерстве и гинекологии является одной из самых тяжелых. Характеризуется она повышением артериального давления, появлением белка в анализе мочи и возникновением отеков. Повышенное тромбообразование также является характерным для данной болезни.
  4. 4. Сердечная недостаточность. При этом заболевании наблюдается застой крови в одном из кругов кровообращения. Это предрасполагает к развитию тромбов.
  5. 5. Пороки сердца. При наличии изменений клапанов сердца также может повышаться уровень Д-димера.
  6. 6. Многоплодная беременность (беременность двойней, тройней и т. д.).
  7. 7. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК). Данная патология часто развивается на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей. Характерными проявлениями этого заболевания является развитие отека нижней конечности, ее посинения и сильных распирающих болей.
  8. 8. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Эта патология часто осложняет ТГВНК. Связана она с тем, что тромб отрывается от стенки вены, переносится с током крови и закупоривает легочную артерию. В результате этого происходит нарушение кровоснабжения легких, развивается острая легочно-сердечная недостаточность, а в тяжелых случаях и гибель пациентки.
  9. 9. Инфаркт миокарда. Инфаркт возникает из-за образования тромба в коронарной (сердечной) артерии, что также может привести к повышению уровня Д-димера.
  10. 10. Ишемический инсульт. Данное состояние по механизму развития аналогично инфаркту миокарда. Только тромб образуется не в коронарных, а в мозговых сосудах.
  11. 11. Преждевременная отслойка плаценты. Эта патология беременных крайне опасна. Она заключается в отделении плаценты (детского места) от внутренней поверхности матки раньше положенного срока. Это сопровождается выраженным болевым синдромом, кровотечением из половых путей, нарушением жизнедеятельности плода, вплоть до его гибели.
  12. 12. Системные (ревматологические) заболевания. Эти заболевания поражают сразу несколько органов и их систем. К ним относят системную склеродермию, системную красную волчанку, антифосфолипидный синдром, ревматоидный артрит и др.
  13. 13. Злокачественное новообразование. Ряд злокачественных опухолей приводит к повышенному тромбообразованию. Стоит отметить, что опухоль долгое время может развиваться бессимптомно и проявлять себя впервые во время беременности.
  14. 14. Перенесенные в недавнем прошлом травмы, хирургические вмешательства. В данных ситуациях в организме будут образовываться тромбы, которые необходимы для остановки явного или скрытого кровотечения, неизбежно возникающих после операций и травм.

Другие показатели

Реже при оценке плазменно-коагуляционного гемостаза оценивают ряд других показателей. Коагулограмма с исследованием данных параметров называется развернутой. Значения показателей, увеличение которых говорит о повышенной свертываемости крови, представлены в таблице.

Показатель Норма
Фактор Хагемана 65-150%
Антигемофильный глобулин С 65-135%
Антигемофильный глобулин В 60-140%
Антигемофильный глобулин А 60-145%
Проконвертин 65-135%
Профибриназа 100%
Продукты деградации фибрина (ПДФ) меньше 10 мг/л
Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) меньше 4,0 мг/100 мл

Значения параметров, повышение которых говорит о склонности к кровоточивости, представлены в таблице.

Показатель Норма
Тромбиновое время 12-16 с
Антитромбин 3 80-120%
Протеин С 70-130%
Протеин S общий – 60-140%

свободный – 65-144%

Плазминоген 80-120%

Следует отметить, что спектр исследований и референсные (нормальные) значения параметров коагулограммы могут различаться в разных лабораториях.

Итоги

При обнаружении отклонений в коагулограмме обязательно необходимо провести дополнительное обследование и проконсультироваться с врачом-специалистом. Расшифровкой анализа должен заниматься только доктор.

Таким образом, коагулограмма является важным и информативным исследованием, которое проводится для подтверждения или исключения ряда заболеваний и патологических состояний.